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CDC: 妊娠、母乳育児、新生児の育児、2020年9月11日改訂 |
| CDC: Pregnancy, Breastfeeding, and Caring for Newborns https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/pregnancy-breastfeeding.html （部分的に紹介しています） 母親が新型コロナウイルス陽性の場合の新生児の育児 新型コロナウイルス陽性のお母さんから生まれた新生児のリスクについては 多くのことはわからないままです。 わかっていること：
出産後入院中の健康な正期産新生児の理想的な居場所は母親の部屋（母子同室）だということをCDCは認識しています。いまのところ、新生児がお母さんから新型コロナウイルスに感染するリスクは低いという証拠が示されています。マスクを着用し、手指衛生を実施するなど、新生児の世話の前後に適切な予防措置を行えば、特にリスクは低くなります。 お母さんが新型コロナウイルス感染症と診断されたか検査で陽性の場合、新生児と同じ部屋にいることのリスクと利点について医療者と話し合いましょう。可能であれば、この話し合いは産前に始めます。新生児と同じ部屋にいることは、母乳育児を始めやすくなりますし、お母さんと赤ちゃんのきずなも作りやすくなるという利点があります。新生児にウイルスを感染させてしまうというリスクはあり得ますが、現在のエビデンスでは、予防措置を行えば、お母さんから新生児に新型コロナウイルスが感染するリスクは低いこと示されています。新生児が入院中にお母さんと同じ部屋にいるかどうかは、相談の上、適切な情報に基づいて決めましょう。 お母さんが新型コロナウイルス感染症による隔離が必要で、新生児と同室する時の予防措置 お母さんが新型コロナウイルス感染症による隔離が必要で（isolation for COVID-19）、新生児と同室する時は、新生児への感染リスクを減らすために以下のような予防措置を取りましょう。
新型コロナウイルスによる隔離期間は、自宅でも予防措置をとりましょう 自宅に戻った時にも、お母さんがまだ新型コロナウイルスによる隔離期間中（isolation for COVID-19）ならば、隔離期間が終わるまで（ isolation period has ended:）次の予防措置を取りましょう。
赤ちゃんにフェイスシールドやマスクをしてはいけません フェイスシールドは、乳児突然死症候群(SIDS)または偶発的な窒息や首が締まるリスクを高める可能性があります。赤ちゃんはよく動きます。赤ちゃんが動くと、プラスチック製のフェイスシールドが鼻や口を塞いだり、紐などで首が締まったりする原因となる可能性があります。 また、赤ちゃんにフェイスシールドを使うことで新型コロナウイルス感染症やその他の呼吸器疾患に対する予防になるということを支持するデータもありません。 CDCは、2歳以上のすべての人が公共の場や、家庭内に一緒に住んでいない人の近くにいる時にはマスクを着用するよう勧告しています。CDCは、妊娠中または授乳中の母親を含む一般市民にマスクの代わりにフェイスシールドを使用することは勧告していません。 乳児健診に連れて行きましょう 乳児健診は個別に行うのが理想です。健診では以下のことを確認します。
新型コロナウイルス感染症と母乳育児 今のところ、母乳を通じて赤ちゃんにウイルスが感染する可能性は低いという証拠が示されています お母さんが、家族や主治医と一緒に、母乳育児（ breastfeeding）を始めるかどうか、どのように始めるか、あるいはどのように続けるかどうかを決めます。 母乳は多くの病気に対する予防効果があり、ほとんどの赤ちゃんのへの最良の栄養です。新型コロナウイルス陽性のお母さんが、母乳を通じて赤ちゃんにウイルスを感染させるかどうかははっきりとは分かっていませんが、いまのところ、可能性は低いという証拠が示されています。 助けになる母乳育児のコツ 病院での新生児期の母子分離によって、母乳育児を始めたり続けたりするのが難しくなる人がいるかもしれません。助けになるコツをお示しします。
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米国小児科学会： COVID-19が疑われるあるいは確定した母親から生まれた児の取り扱いに関するFAQ 2020年9月10日改訂 |
| AAP FAQs: Management of Infants Born to Mothers with Suspected or Confirmed COVID-19 https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/ 現在知られている限定的な証拠に基づいて、以下の「よくある質問」は、COVID-19が疑われるあるいは確定した母親から生まれた児の管理のための初期の手引きを提供する。 このアップデートで何が新しくなったのか？ 最初のAAP新生児ガイダンスは、2020年4月2日に出された。世界的なパンデミックの始まった頃で、SARS-CoV-2は非常に伝染力が強く、感染した人が重篤になる率や死亡率が高くなる可能性が明らかになった時期であった。それ以来、公開されたエビデンスおよび「周産期COVID-19感染のサーベイランスと疫学のための国内登録」に提供されたデータにより、周産期疾患のリスクについて、さらなる情報がわかってきた。その結果、ガイダンスの改訂が行われ、最新版は2020年7月22日だった。2020年9月9日に掲載された今回の更新では、病院職員向けの感染防止対策に関するガイダンスや、新生児とその家族の管理に関するガイダンスはほとんど変わっていない。「周産期COVID-19登録」の統計を更新し、母乳中のSARS-CoV-2に関する最近の公表されたエビデンスも加えた。新生児の管理については、さらなるエビデンスが得られるにつれて、このガイダンスに改訂が加えられることを期待している。 COVID-19の新生児に対するリスクについて現在何がわかっているのか？ 出産時にCOVID-19陽性の母親から生まれた新生児が、生後数時間または数日でSARS-CoV-2に陽性反応を示すリスクは、発表された症例報告と、現在までに「周産期COVID-19登録」に報告された3,000例以上の両方から報告されている。現在のデータは、出産時間近くにSARS-CoV-2の検査陽性だった女性から生まれた児の約2%が、出生後最初の24～96時間に陽性反応を示したことを示している。AAP登録に報告された新生児のうち、退院後自宅で発症した例があったかどうかはまだ不明である。これまでに発表された小児のCOVID-19症例はごくわずかであるが、臨床家や家族は、重症のCOVID-19感染のために生後1か月以前に入院を必要とした乳児の報告が公表されていることを知っておく必要がある。 （中略） 臍帯結紮を遅らせることと肌と肌との触れ合いのケアの実践を続けるべきか？ 臍帯結紮を遅らせることの実践と分娩室での肌と肌との触れ合いのケアは、施設の通常の実践に従って継続する。COVID-19の母親は、児を抱く時にはマスクを着用する。 （訳注 日本では臍帯結紮を遅らせることは推奨されていない） 母親と状態のよい新生児は同室できるか？ （以下部分今回追加訂正） 最初のAAPガイダンスでは、新生児が感染するのを防ぐための最も安全な手段として、感染した母親から新生児を一時的に隔離することを推奨した。周産期および出産後の新生児感染のリスクが不明だったため、この慎重なガイダンスが提供された。パンデミックの初期には、入手可能な唯一のデータは中国からのものであり、中国では普遍的なアプローチは感染した母親からすべての新生児を即座に分離して、14日間隔離することだった。 SARS-CoV-2の検査で陽性となった母親から生まれた新生児に関する数ヶ月にわたる国内および国際的な経験の後、SARS-CoV-2感染の直接的な結果として、出生時の分娩施設入院中に死亡した新生児の報告はなかった。周産期COVID-19の国内登録にある3000を超える母子の中で、新生児がSARS-CoV-2のPCR検査で陽性となる割合は、母親から分離されている新生児と、感染予防対策を行いつつ母親と同室している新生児で同じであった。今では家族に対して、母親の感染性呼吸器分泌物から新生児を保護するための予防策を講じれば、分娩施設入院中に新生児が感染するリスクは低いことを示唆する証拠があると知らせることができる。このリスクは、感染防止対策を実施しながら母親と新生児が同室していても、新生児が母親と離れた別の部屋にいて物理的距離を取った場合と比べて大きくないと思われる。COVID-19で重症の母親は、安全な方法で新生児のケアができない場合がある。そのような場合には、母親と新生児を一時的に分離するか、または母親の部屋で感染していない養育者が新生児のケアをすることが適切かもしれない。 現在、AAPはCOVID-19が確認されているか疑われる母親と状態のよい新生児のケアについて、次のことを推奨する。
AAPは、乳児栄養の最も優れた選択肢として母乳育児を強く支援している。いくつかの発表された研究では、母乳からSARS-CoV-2の核酸が検出されている。しかしながら、現在のところ生存能力のある感染性ウイルスは母乳中から検出されていない。ある研究では、低温殺菌法(ドナー母乳の調製に使用されるものなど)がSARS-CoV-2を不活性化することが実証された。防御抗体が母乳にあるかどうかはまだ確定的ではない。これらの知見や不確実性を考えると、現時点では直接授乳は禁忌ではない。
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UNICEF： 新型コロナウイルスパンデミック下での母乳育児、2020年9月8日改訂 |
| CDC: Breastfeeding safely during the COVID-19 pandemic https://www.unicef.org/coronavirus/breastfeeding-safely-during-covid-19-pandemic 専門家による現在の指針に基づいて子どもに栄養を与える方法 新型コロナウイルスのパンデミック中、あなたがすでにお母さんだったり妊娠中だったりするなら、赤ちゃんに最も安全なものについて質問があるのは当たり前です。 母乳育児を支持する圧倒的な証拠があります。肌と肌との触れ合いと早期から母乳だけで育てることは、赤ちゃんがすくすく育つのに役立ちます。そして、このウイルスのために母乳育児を中止する理由はありません。今のところ、母乳や母乳育児を通しての活動性のある新型コロナウイルス(感染を引き起こす可能性のあるウイルス)の伝播は発見されていません。 出産間近なら、安全に母乳を与え、赤ちゃんと肌と肌との触れ合いをし、赤ちゃんと部屋を共有するための支援を得ましょう。 ここでは、自分が健康と感じていても、新型コロナウイルス感染症の徴候や症状を経験していても、あなたと赤ちゃんに最も安全な経験を提供するために、出産して間もないお母さんと妊娠中の女性からの一般的な質問に対するいくつかの答えをお示しします。 パンデミック中でも、母乳を与えるべきですか？ もちろんです。母乳は赤ちゃんに、健康を高め多くの感染症から赤ちゃんを保護する抗体をどこでも提供します。母乳中の抗体や生理活性因子（訳注：母乳や血液に含まれるホルモンやインターフェロンなど）は、赤ちゃんが新型コロナウイルスにさらされた場合、そのウイルス感染に対抗してくれる可能性があります。 赤ちゃんが生後6か月未満の場合は、母乳だけで育てましょう。あなたの赤ちゃんが生後６カ月を過ぎたら、安全で健康的な補完食を与えながら、授乳を続けましょう。 >>Read our feeding tips for 6 – 12 months old babies 母乳育児を通じて赤ちゃんに新型コロナウイルスはうつりますか？ 今までに、母乳や母乳育児を通じた活動性のある新型コロナウイルス(感染を引き起こすウイルス)の伝播は見つかっていませんが、研究者は母乳の検査を続けています。 生まれたての赤ちゃんと肌と肌との触れ合いをしましょう。新生児があなたの近くにいることは、母乳育児の早期開始を可能にし、そのことは新生児の死亡を減らします。タイミングがすべてであり、出産後最初の1時間以内に母乳育児を開始することが勧められています。 >>母乳育児に関するミニ子育てマスタークラスを見る 自分が新型コロナウイルスに感染している、もしくは疑わしい時、母乳を与えるべきですか？ はい、適切な予防措置を行い、母乳育児を続けてください。これには、可能な場合はマスクを着用すること、赤ちゃんに触れる前後に石けんと水で手を洗うか手をアルコール消毒する、定期的に自分が触れた表面をきれいにして消毒することなどです。乳房を洗うのは、乳房の上に咳をした直後だけです。それ以外の場合は、すべての授乳の前に乳房を洗う必要はありません。 >> How to best wash your hands to protect against COVID-19 体調がよくなくて、直接授乳できないときはどうすればいいですか？ 直接授乳するには体調が悪すぎると自分で感じる時は、安全に搾母乳を子どもに与える他の方法を見つけてみましょう。母乳を搾って清潔なカップやスプーンで、子どもに与えることを試してみてください。また、お住いの地域で利用可能な場合は、ドナー母乳を検討することができます。母乳育児支援者や保健医療従事者に、利用可能な選択肢について相談してみてください。 搾乳することは、母乳の産生を維持するためにも重要であり、直接授乳できるくらい元気になったと感じたら再開することができます。新型コロナウイルス感染が確認または疑われた後、どのくらい授乳を待たなければならないかの、決まった期間はありません。（訳注：一つ前のQAを参照） ドナー母乳や搾母乳が使えない場合は、文化的に受け入れられる場合は乳母（貰い乳）にたのむこと、もしくは、適切に準備され、安全で容易に入手できる場合は、乳児用人工乳の使用を検討しましょう。 子どもが病気の場合、私は母乳を与えるべきですか？ 子どもが病気になった場合も、母乳を与え続けましょう。あなたの子どもが新型コロナウイルス感染症でも別の病気でも、母乳で栄養を与え続けることは重要です。母乳育児はあなたの赤ちゃんの免疫系を高め、あなたの抗体は母乳を通じて子どもに移行し、感染症と戦うのを助けます。 授乳の時には、どのような予防措置を取ればいいですか？ 必ず手洗いのガイドラインに従ってください。赤ちゃんに触れる前後に石けんと水で手を洗う必要があります。アルコール手指消毒剤も使用できます。あなたが触れた表面をきれいにして消毒することも重要です。 いつものように、搾乳器のポンプや搾った母乳を入れる容器、授乳器具は、使用毎に洗いましょう。 |
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WHO： Q&A、妊娠・出産と新型コロナウイルス感染症 2020年9月2日 |
| Q&A: Pregnancy, childbirth and COVID-19 https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding （全文） Q. 新型コロナウイルスはお母さんからお腹の中の赤ちゃんや生まれてきた赤ちゃんに感染しますか? 新型コロナウイルスに感染した妊娠中の女性が妊娠中や出産中に胎児や赤ちゃんにウイルスを感染するかどうかはまだ分かっていません。現在までに、感染力のあるウイルスは、子宮中の羊水や母乳の検体からは発見されていません。 Q. 妊娠中や出産の際に、どのようなケアを受けるべきでしょうか? 新型コロナウイルスの感染が確認されたか疑わしいすべての妊娠中の女性とその新生児は、出産前、出産中および出産後にメンタルヘルスも含めた質の高いケアを受ける権利を有します。安全でポジティブな出産体験とは以下のようなものです。
Q. 新型コロナウイルスの疑いがあるか確認された妊娠中の女性は帝王切開で出産する必要がありますか? いいえ。WHOは帝王切開は医学的に正当な理由がある場合にのみ行われるべきであると助言しています。 分娩様式は、産科適応並びに女性の希望に基づいて個別化する必要があります。 Q. 新型コロナウイルスに感染している場合、生まれたばかりの赤ちゃんに触れて抱くことができますか? はい。密接な接触と早期に母乳だけを飲ませることは、赤ちゃんの生存を助けます。 次のような支援が必要です。
訳注：WHO一般向けQ&Aは当初 COVID-19, pregnancy, childbirth and breastfeeding（2020年3月18日）でした。今回の改定内容はPregnancy, childbirth and COVID-19でBreastfeedingは別になっています。Q&A: Breastfeeding and COVID-19は5月7日版を参照ください。 |
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日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本産婦人科感染症学会：新型コロナウイルス感染症(COVID-19)への対応 第５版 2020年9月2日 |
| http://www.jsog.or.jp/news/pdf/20200903_COVID-19.pdf （分娩方法、母子の隔離、授乳の部分のみを紹介） 現時点で COVID-19 感染のみで帝王切開の適応にすべきとする根拠はありま せん。しかし、施設の感染対策に割くことができる医療資源、肺炎など妊婦さんの全身状態に鑑みて、分娩管理時間の短縮を目的とした帝王切開を考慮してください。もちろん経腟分娩の方が早い場合もありますので、妊婦さんと医療スタッ フの安心安全を第一にご判断ください。母乳にウイルスが含まれるという報告もありますので、新生児は完全な人工栄養とし、母児双方ともPCR でウイルスが陰性となるまで母体との接触は避けてください。感染が否定できない場合は個室でクベース収容を行ってください。児の管理は新生児科と十分な連携を取ってください。 |
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米国産婦人科学会：実践的勧告 新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 2020年8月12日改定 |
| ACOG: General Information Regarding Pregnant Individuals and COVID-19 https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019 （部分訳） 母子の滞在場所 母親と新生児の早期の密接な母子接触には、十分に確立された多くの利点がある。それは、母乳育児の成功、母子のきずなの形成を容易にすること、家族中心のケア（family-centered care）を推進することなどである。このトピックにおいて得られるエビデンスを考慮し、母親がSARS-CoV-2感染が疑わしいか確認された場合も、施設の通常の方針に沿って、母子は理想的には同室すべきである。新しいデータが今も次々と出てきており、長期効果もまだ完全にはわかっていないが、これまでのデータによると、新生児へのSARS-CoV-2感染リスクは、母子分離と母子同室で変わらないと示唆されている。(CDC) SARS-CoV-2 感染が確認されたか疑わしい母親と新生児が、出産後同室するか別室にするかの決定は、どちらにせよ、出産した母親、その家族、および医療チームの協働意思決定（シェアード・ディシジョン・メイキング）の過程を含めることが重要である。この問題は出産前ケアの時期から始まり分娩が終わるまで続けて提起されるべきである。医療者は医学的な意思決定の過程で母親の自主性を尊重するべきである。母子同室や母子分離をめぐる意思決定にはいかなる強制もされるべきでなく、産科施設は情報を得た上での個人の決定を守るという方針を行うべきである。 COVID-19が疑われる、もしくは確認された母親は、同室の場合、以下のような感染リスクを最小限にする安全方策（ safety measures to minimize the risk of transmission）を用いる。
一時的な母子分離を考慮している母親とカウンセリングする際の検討事項
母乳による乳児栄養 母乳は多くの疾病に対する防御因子を提供し、母乳育児の禁忌はほとんどない。(Committee Opinion 756, CDC's Pregnancy and Breastfeeding). COVID-19が母乳を通して感染するかどうか、あるいは、ウイルスの破片が移行した場合感染性があるのかはわかっていない。最近の症例報告でSARS-CoV-2 RNAが母乳中に検出されたが(Lancet Groß 2020)、その報告の主要なデータでは、母乳中のSARS-CoV-2のウイルスの存在は示されていない。つまり、COVID-19感染が疑わしいか確認された母親は、現時点では、母乳を児に与えることが禁忌であるとはみなされない。 しかしながら、COVID-19が疑わしいか確認された母親は、直接授乳中など児と密接に接触する間に飛沫を通じてウイルスを感染させる可能性がある。このため、産婦人科医や母親に関わる他の医師は、母乳で子どもを育てる希望があるCOVID-19が疑わしいか確認された母親に以下のように感染リスクを最低限にする方法をカウンセリングする。
米国産婦人科学会はこのトピックにおける新たな文献の検討を続けている。 |
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米国産婦人科学会：一般向けQ&A 2020年8月12日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）妊娠と母乳育児：お母さんへのメッセージ |
| ACOG: Coronavirus (COVID-19), Pregnancy, and Breastfeeding: A Message for Patients https://www.acog.org/patient-resources/faqs/pregnancy/coronavirus-pregnancy-and-breastfeeding 自分が新型コロナウイルス感染症だったら、赤ちゃんは産後どこにいることになるのでしょう？ あなたが新型コロナウイルス感染症だったとしても、出産後にあなたと赤ちゃんが一緒の部屋にいることには、たくさんの利点があります。例えば、一緒の部屋にいると、あなたと赤ちゃんのきずなが作りやすくなりますし、母乳育児を希望するときには、始めやすくなります。 新生児室といった、病院の他の場所で赤ちゃんを預かってもらうという選択もできます。しかし、現時点での報告は、赤ちゃんがお母さんと一緒の部屋にいても、別の部屋にいても新型コロナウイルス感染症の感染リスクは変わらないことを示しています。（「どうしたら赤ちゃんに新型コロナウイルス感染症がうつるのを避けられますか？」を参照ください。）同室の時は、赤ちゃんのコットは、少なくとも６フィート（訳注：1.8m）あなたから離しましょう。施設によっては、透明なプラスチックでできた閉鎖式保育器を用いて、温度を一定に保つようにすることがあります。 母子別室は、あなたの病気がとても重いか、赤ちゃんが重症になりやすいリスクが高い時に勧められるかもしれません。母子別室を選択して母乳をあげたい時は、搾乳するための搾乳器を頼むこともできます。病気でない方に、赤ちゃんに搾母乳をあげてもらってもいいですね。搾乳は、直接授乳を始めるまで、母乳分泌を維持するにも役立ちます。 予定日までに、病院や出産センターの医療チームと選択肢について相談してみましょう。自分と赤ちゃんに良いと思っていることを、一緒に話し合うことができます。以下の点について最善の方法が取れるように、話し合っておきましょう。
研究者は新型コロナウイルスはが母乳に移行するのか、そして赤ちゃんに感染するのかについて、現在研究中です。ほとんどの情報は、あなたが新型コロナウイルス感染症であっても、赤ちゃんに母乳をあげるのは安全だと示しています。ほとんどの赤ちゃんにとって、母乳は最良の栄養であることを忘れないでください。母乳はまた、耳、肺、消化器などの感染から赤ちゃんを守ります。これらの理由により、新型コロナウイルス感染症であっても、母乳を赤ちゃんにあげるのをやめなくてもいいのです。 母乳育児を計画しているなら、かかりつけの産婦人科医か他の医療専門家と話してみましょう。赤ちゃんと家に帰る前に搾乳や直接授乳を始めることができるように、あなたの希望を知らせましょう。 どうしたら赤ちゃんに新型コロナウイルス感染症がうつるのを避けられますか？ 病院や出産センターにいる間や家に帰った後、次のような手順に従うと、赤ちゃんに感染することが避けられます。
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オーストラリア・ニュージーランド王立産婦人科学会： 妊娠中の女性と家族の方へ 2020年8月6日改訂 |
| The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists: A message for pregnant women and their families https://ranzcog.edu.au/statements-guidelines/covid-19-statement/information-for-pregnant-women （母乳育児部分のみ翻訳） 9. 新型コロナウイルス感染症と診断されても、母乳育児をすることができますか？ 赤ちゃんに母乳育児を希望する方は、母乳で育てられるように支援と励ましを受けましょう。よく知られている母乳育児の利点は、新型コロナウイルス感染症の経母乳感染の潜在的なリスクを上回ります。お母さんが新型コロナウイルス感染症である場合も、画一的に赤ちゃんと離されるべきではありませんが、さらなる衛生対策を行いましょう。 赤ちゃんの栄養方法が何であれ（母乳育児、搾母乳、人工栄養）、以下の予防策が推奨されます。
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日本小児科学会： 新型コロナウイルス感染症に関するQ&Aについて、2020年8月1日 |
| http://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=326 （母乳育児の部分のみを紹介） Q4．母乳はやめておいた方がいいですか？ 母親が感染している場合は、接触や咳を介して子どもに感染させるリスクがあります。母乳中からウイルス遺伝子が検出されたという報告はありますが、感染性のあるウイルスが母乳に分泌されるかどうかも不明であり、母乳の利点を考えれば母乳をやめておいた方がよいということはありません。母親の病状や希望により以下の3つの方法が考えられます。①授乳前の確実な手洗いと消毒、マスクを着用して直接授乳、②確実な手洗い、消毒後に搾乳をし、感染していない介護者による授乳、③（母乳の利点を説明した上で）人工栄養を選択する場合は人工乳を授乳。 |
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米国小児科学会： SARS-Co V-2感染疑い、または確認された、母親や乳児の退院後の母乳育児の手引き 2020年7月29日改訂 |
| AAP: Breastfeeding Guidance Post Hospital Discharge for Mothers or Infants with Suspected or Confirmed SARS-Co V-2 Infection https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/breastfeeding-guidance-post-hospital-discharge/ この手引きは、産科施設を退院した新生児と家族の母乳育児を直接ケアする小児科医を支援するために作成された。生後数週間における母乳育児の困難は、母乳育児期間の減少に関連している(特に乳頭痛/吸着困難、分泌不全、薬に関する懸念)。COVID-19を発症した母親は、出産後に母子分離されたり、母乳育児に影響を与える他の事象を経験したりした可能性がある。米国小児科学会(AAP)は、乳児栄養の最良の選択肢として母乳育児を強く支援している。母乳中にSARS-CoV-2の核酸を検出したという複数の研究が公表されている。生存可能で感染性のあるウイルスが母乳中に存在するかどうか、また、母乳中に防御抗体が含まれているかどうかはまだ分かっていない。母乳育児の短期的および長期的な利点が確立したものであることに照らして、医師は母乳育児を提唱し、奨励する必要がある。退院後の手引きと教育は、家族を支援し、母親と児の健康を保証し、母親が母乳育児の目標を達成できるようにするために不可欠である。 よくある質問 １. COVID-19疑い、または確認された家族の母乳育児を推進し、支援し続けることはなぜ重要なのか 母乳育児は乳児を感染から守る。母乳は、天然の生理活性因子、抗体、および標的免疫伝達物質を有する。SARS-CoV-2感染への効果は現在知られていないが、母乳で育てられた児は他のウイルス感染を発症する可能性が低い。母子の他の健康上の利点に加えて、母乳育児中のオキシトシンの放出は、母親の健康を促進し、ストレスや不安を和らげる。母乳育児はまた、持続可能であり、乳児用人工乳、哺乳びん、その他の授乳用品の不足の可能性のある時期に特に重要である。パンデミック中に母乳を通じて与えられる保護を最大化するために、卒乳の延期と母乳育児の期間の延長を検討するように家族にカウンセリングする。 2. 母親や乳児がCOVID-19に感染している場合の母乳育児の支援方法 あらゆる努力を払って、乳児のすべての養育者に感染予防教育を提供する。これには、書面による教育だけでなく、電話やバーチャルデバイスを用いた直接対話による教育も含まれる。適応があれば通訳サービスを使用する家庭内で行うのは難しいかもしれないが、COVID-19の陽性反応を示す母親は、可能な限り乳児から適度な距離を維持し、以下の基準を満たすまで乳児の世話を直接する際にマスクと手指衛生をする必要がある。
小児科医は、自分の地域のリソースを知って、パンデミック中にどのようなサービスを提供しているかを学ぶために接触しておく必要がある。
ここで提供されるCOVID-19暫定臨床手引きは、公開時に入手可能な現在のエビデンスと情報に基づいて更新されている。手引きは、パンデミックと新たなエビデンスが更新されるため定期的に見直される。すべての暫定の手引きは、特に明記されていない限り、2020年12月に期限切れになると推定されている。 |
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英国王立助産師会、王立産婦人科学会、王立小児保健学会、王立麻酔科学会： 妊娠中の新型コロナウイルス感染症 医療保健従事者のための情報 Ver 11 2020年7月24日 |
| Royal College of Midwives, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Paeditirics and Child Health, Royal College of Anaesthetists. Coronavirous (COVID-19) Infection in Pregnancy: Information for Health Care Professionals. Version 11 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-07-24-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf （6.1 neonatal care と6.2 infant feedingのみを紹介） 6.1 COVID-19のパンデミック下で、赤ちゃんへの新生児ケアはどのように行われるべきか？ 助言
妊娠後期にSARS-CoV-2の検査で陽性となった女性の新生児に対するケアの指針となるデータは限られている。王立小児保健学会と王立助産師会＊＊は、このトピックについて別途ガイダンスを提供している。 ＊＊https://www.rcm.org.uk/media/4096/optimising-infant- feeding-and-contact-rapid-review-19th-may-2020-submitted.pdf 6.2 COVID-19パンデミック下での新生児の栄養について、女性と家族に何をアドバイスすべきか？ 助言
母乳育児の長期にわたる十分に確立された利益は、母乳を介したウイルス感染の潜在的なリスクを上回る可能性が非常に高いと考えられている。最近の系統的レビューで、24例で母乳がCOVID-19陰性であることが判明したことは安心材料である。しかしながら症例数が少なく、エビデンスの解釈には注意が必要である。直接授乳の主なリスクは母親と児の濃厚接触であり、感染性の飛沫をお互いに浴びる可能性が高いことである。 現時点でのエビデンスによって、母乳育児の利点は、母乳を介したウイルス感染の潜在的なリスクを上回るということを、我々は助言する。これは、英国で広く 実施されているユニセフの赤ちゃんにやさしい運動によって支持されている見解である。 授乳時の感染のリスクを最小限に抑えるための具体的な推奨事項は、英国王立小児保健学会と王立助産師会の専門家とともに、それらのガイダンスを参考にして作成された。 新生児の顔を覆うことは、適切とは考えられていない。顔を覆うものの使用のための現在の政府の助言は、英国の成人を対象としたものである。 |
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WHO： 母乳育児とCOVID-19 科学的要約 2020年6月23日 |
| Breastfeeding and COVID-19 Scientific Brief https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/breastfeeding-and-covid-19 （全訳） 前書き 母乳育児は、乳幼児の生存、栄養、発達、母体の健康の要である。WHO(世界保健機関)は、生後6か月間は母乳だけで育てることを推奨し、その後適切な補完食と共に、2年かそれ以上、母乳育児を続けることを推奨している１。肌と肌の触れあい、母子同室２、カンガルーマザーケア３は新生児の生存率を大幅に改善し、罹患率を低減し、WHOから推奨されている。 しかし、COVID-19の母親が母乳育児することによってSARS-CoV-2ウイルスを乳児や幼児に感染させうるかどうかについての懸念が提起されている。母子の触れあいと母乳育児に関する推奨は、乳児へのCOVID-19感染の潜在的なリスクだけでなく、母乳育児を行わないことによる罹患率と死亡率、乳児用人工乳の不適切な使用、肌と肌との触れ合いによる保護効果などのリスクを十分に考慮しなければならない。この科学的要約では、COVID-19の母親から子どもに母乳育児によって感染するリスクに関する今までのエビデンスと、母乳育児しないことによる子どもの健康へのリスクに関するエビデンスを検討する。 WHOの推奨 WHOは、COVID-19の疑いがあるか確認されている母親に、母乳育児を開始する、または継続するよう奨励することを推奨している。母親には、母乳育児の利点が感染の潜在的なリスクを大幅に上回ることを助言する必要がある４。 母親と子どもは、COVID-19の疑いがあるか確認されているかどうかにかかわらず、昼夜を問わず同室して一緒に過ごすことができ、カンガルーマザーケアを含む肌と肌の触れあいを実践することができるようにするべきである。 方法 コクランハンドブックの「介入に関する系統的レビュー」の手順に従って、2020年5月15日までに検索した研究に対して現時点での系統的レビューを行った。対象はCOVID-19の疑いのあるまたは確認された母親とその乳児もしくは幼児を含む研究と特定されたものである5。検索は、Cochrane Library、EMBASE（OVID）、PubMed（MEDLINE）、Web of Science Core Collection（Clarivate Analytics）、およびWHO Global Databaseで行われた。合計12,198件の記録が得られ、重複を削除した後、6945件がスクリーニングされ、その中で、母親がCOVID-19で、母子の記録が本文中に含まれていたものは153件であった 結果 計46組の母子で、母乳中のCOVID-19について検査されていた。すべての母親はCOVID-19で、13名の子どもがCOVID-19陽性であった。43名の母親の母乳はCOVID-19ウイルス陰性で、3名の母親の母乳はRT-PCRによりウイルス粒子が陽性であった。生のウイルスではなくウイルスRNA粒子について母乳が陽性と判定された母親3名の子どものうちの1名は、COVID-19陽性と判定されたが、栄養方法については報告されていない。他の2名の子どもはCOVID-19検査は陰性であった。1名は母乳で育てられ、もう1名の新生児はウイルスRNA粒子が検出されなくなった後で搾母乳を与えられた。COVID-19だった1名の子どもに関して、子どもが感染した経路または感染源、すなわち母乳からなのか感染した母親との密接な接触による飛沫感染なのかは不明である。 １つの出版前論文が、COVID-19の母親からの15検体の母乳のうち12でCOVID-19ウイルスに対する分泌型免疫グロブリンA（sIgA）免疫反応が見つかったと報告した６。この結果の、子どもへの影響、期間、COVID-19の予防効果に関する意義については言及されていない。 限界 これまでのところ、授乳方法とCOVID-19感染に関するデータを用いた母子の研究は、症例報告、症例シリーズ、または家族のクラスターの報告に基づいている。コホート研究やケースコントロール研究などの他の研究デザインを含めることが望ましいが、見つからなかった。したがって、授乳方法に基づいて感染のリスクを評価し比較することはできない。 母乳にウイルス粒子が存在した母親3名の子どものうちの1名はCOVID-19だったが、感染経路や感染源については、すなわち母乳を通してなのか、母親もしくは他の感染者との密接な接触によるものなのかについては不明であった。RT-PCRは、母乳などの検体中にあるウイルスの遺伝物質を検出して増幅するが、ウイルスの生存能力や感染力に関する情報を提供するものではない。母乳中の細胞培養で複製可能なCOVID-19ウイルスが存在することの報告や、動物実験での感染性の実証が、母乳から感染する可能性があると見なすために必要である。 母乳中のIgAの存在は、母乳育児が子どもを感染や死から守る方法の1つである。COVID-19ウイルスに対するIgA抗体は、以前COVID-19に感染した母親の母乳に検出されたことがあるが、その程度と分泌期間は、授乳中の子どもをCOVID-19から守ると言うにはまだ十分に研究されていない。 考案 母乳中のCOVID-19ウイルスRNAの検出は、生存能力のある感染性ウイルスを見つけることと同じではない。COVID-19の伝播には、複製可能な感染性のあるウイルスが子どもの標的部位に到達でき、子どもの防御システムに打ち勝つ必要がある。将来、母乳からのCOVID-19ウイルスが細胞培養で複製可能であることが示されたとしても、COVID-19の感染が発生するためには、子どもの標的部位に到達し、子どもの防御システムに打ち勝つ必要があるだろう。 感染リスクという意味合いは、授乳中の母親におけるCOVID-19の有病率や、感染した場合の子どもにおけるCOVID-19の範囲と重症度という観点と、分離して母乳代用品を使用することの不利な影響、新生児や幼児を母親から分離することの不利な影響と比較して組み立てられる必要がある 小児ではCOVID-19のリスクが低いようである。小児のCOVID-19が確認された症例は、経験上ほとんどが軽症または無症候性であった７.８。これは、他の人畜共通感染コロナウイルス（SARS-CoVおよびMERS-CoV）の場合にも当てはまり、小児では成人に比べて罹患が少なく、症状が少なく、重症になることも少ないようである９。 分泌型IgAは、以前にCOVID-19に感染した母親の母乳中に検出されている。COVID-19に対するsIgAの程度と分泌期間はまだ解明されていないが、Lars A Hansonが1961年に母乳中のsIgAを最初に記載10-12して以来、感染からの防御だけでなく、子どもの神経認知と免疫学的発達を向上させる複数の生理活性成分が母乳で確認されている。 肌と肌の触れあいやカンガルーマザーケアは、母乳育児、体温調節、血糖コントロール、母子の愛着を促進し、低出生体重児の死亡率と重症感染のリスクを減らす13、14。新生児期を過ぎても、母親と子どもが抱き合うことの肯定的な効果として、睡眠パターンの改善、子どもの問題行動の発生率の低下、親との質の高い相互作用があげられている15、16。 母乳だけで育てられている乳児に比べて、母乳育児されていない乳児の死亡リスクは14倍高くなる17。0〜23か月のすべての子どもが母乳で最適に育てられていれば、毎年82万人以上の5歳未満の子どもたちの命が救われる可能性がある。母親については、母乳育児は乳がんを予防するし、卵巣がんと2型糖尿病を予防できるかもしれない18。一方で、子どもはCOVID-19のリスクが低いのである。 知識のギャップ ウイルスが母乳を介して伝播するかどうかはまだ明らかではない。授乳方法による感染のリスクは、母乳育児や母子相互作用の育成という利点に対して定量化、比較化、またはモデル化されていない。 結論 現在のところ、母乳育児によるCOVID-19の垂直感染を裏付けるデータは不十分である。乳児ではCOVID-19感染のリスクは低く、通常は軽症または無症候性であるが、母乳育児を行わないことや母子分離がもたらす影響は重大なものになる可能性がある。この点において、乳児や小児のCOVID-19は、母乳育児が防御している他の感染症に比べて、生存と健康に対する脅威は大幅に低いようである。感染症を予防し、健康と発達を促進するための母乳育児と母子相互作用の育成の利点は、保健サービスなど地域におけるサービス自体が混乱したり制限されている場合には特に重要である。COVID-19が疑われる、または確認された母親とその新生児および幼児の間の接触感染を防ぐためには、感染予防および制御手段の遵守が不可欠である。 利用可能なエビデンスに基づいて、乳児および幼児の母乳育児の開始と継続に関するWHOの推奨は、COVID-19が疑われるか確認された母親にも適用される。 文献
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カナダ保健省： 妊娠、出産、赤ちゃんのケアについて：COVID-19流行中におけるお母さんへの助言 2020年5月25日 |
| Public Health Agency of Canada: Pregnancy, childbirth and caring for newborns: Advice for mothers during COVID-19 https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/diseases-conditions/pregnancy-advise-mothers.html 赤ちゃんのケア できれば、医学的に必要でない限り、あなたと赤ちゃんは家を出るべきではありません。赤ちゃんが生まれると、他の人からCOVID-19がうつるかもしれないので、感染の拡大を防ぐための対策を講じることが重要です。 COVID-19に感染している、または感染していると考えられる場合は、自宅内で自己隔離する必要があります。これには自宅内で他の人と物理的距離をとることが含まれますが、赤ちゃんがいるときは例外です。 あなたが望むなら肌と肌とを触れ合って赤ちゃんを抱くことも、赤ちゃんと同じ部屋にいることもできます。とりわけ母乳育児を確立する期間や絆を結ぶためならば。 あなたに症状がある場合（たとえ症状が軽度であっても）、赤ちゃんにウイルスが広がるのを避けるために可能な限りの予防策をとるべきです：
COVID-19に感染している、または感染していると考えられる場合は、赤ちゃんに授乳するときに上記の予防策をとってください。 さらに親は次のことも考慮する必要があります。
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WHO母乳育児とCOVID-19 医療従事者向けよくある質問2020年5月12日 |
| WHO：FAQ:Breastfeeding and COVID-19 For health care workers https://www.who.int/docs/default-source/maternal-health/faqs-breastfeeding-and-covid-19.pdf 序文 このFAQは2020年3月13日の「WHO暫定ガイダンス：COVID-19感染症が疑われる重症急性呼吸器感染（SARI）の臨床管理」を補完するものであり、 www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected（母乳育児の項の翻訳https://jalc-net.jp/covid19_jalc_contents.html#L8 ）この勧告についての疑問に答えるものである。 この暫定ガイドラインとFAQは以下を反映している。
www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-and-breastfeeding １．COVID-19は母乳育児によって感染しますか？ 感染力のあるCOVID-19のウイルスは、今のところ、COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の母乳中に1例も見つかっていません。したがって、COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親から、COVID-19が直接授乳や搾母乳を与えることにより感染することはありそうにないことを、この事実は示しています。研究者はCOVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の母乳の検査を続けています。 ２．COVID-19が 流行している地域では、母親は授乳すべきですか？ はい。すべての社会経済的状況において、母乳育児は生存率を改善し、生涯における健康と発達のアドバンテージを新生児と乳児に与えます。母乳育児は母親の健康も改善します。それに対し、母乳や直接授乳を通じてのCOVID-19の感染は確認されていません。母乳育児をやめたり避けたりする理由はないのです。 ３．母親がCOVID-19の感染が確認された/疑わしい場合であっても、出産後すぐに、赤ちゃんが母親と肌と肌との触れ合いをしたり、直接授乳をしたりするのを今まで通り行ってもいいですか？ はい。カンガルー・マザー・ケアも含めて肌と肌との触れ合いを出生直後から継続して実施することは、新生児の体温調整や他のいろいろな生理学的指標を改善し、新生児の死亡率を減少させます。新生児を母親の近くに寝かせることも、母乳育児の早期開始を可能にし、新生児の死亡率を減少させます。肌と肌との触れ合いと母乳育児の膨大な利点は、COVID-19に関連する疾患と感染の潜在的なリスクを大きく上回ります。 ４．母親にCOVID-19の感染が確認された/疑わしい場合でも、母乳育児を続けるべきですか？ はい。母乳育児が、高所得国も含め新生児、乳児、小児の死亡率を減らし、すべての地理的経済的状況の下で生涯にわたる健康と発達を改善したことを、質の高いエビデンスが示しています。 COVID-19のウイルスが母乳や直接授乳を通じて感染した事例は確認されていません。子どもにCOVID-19の感染が確認された例はわずかで、ほとんどは軽症か無症状でした。 直接授乳中は、母親は、できればマスクをするなどの適切な衛生手段を講じ、COVID-19を含んだ飛沫が乳児に暴露する可能性を減らしましょう。 ５．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親が母乳育児をする時の衛生手段の勧告はどのようなものですか？ COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親は、
６．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親がマスクを持っていない時でも、直接授乳すべきですか？ はい。母乳育児は疑いなく新生児と乳児の死亡率を減らし、乳児と子どもの生涯にわたる多大な健康と脳の発達にアドバンテージを与えます。COVID-19の症状を呈している母親はマスクをするよう助言されますが、たとえそれができなくても、母乳育児は続けられるべきです。感染症を予防する他の手段、例えば手を洗う、表面をきれいにする、ティッシュペーパーの中に咳やくしゃみをする、なども重要です。 手作りのマスクや布マスクなどは検証されていません。現時点では、これらの使用の可否については勧告することができません。 ７．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親は、直接授乳の前や搾乳前に乳房を洗うことが必要ですか？ COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親が自分の胸や乳房の上に直接咳をしてしまってすぐに授乳する場合は、授乳前に石けんとぬるま湯で少なくとも20秒やさしく洗いましょう。 直接授乳や搾乳の度毎に乳房を洗う必要はありません。 ８．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親が直接授乳できない場合、新生児や乳児のベストな栄養方法は何ですか？ 新生児や幼い乳児への直接母乳のベストな代替手段は
はい。感染力のあるCOVID-19のウイルスは、今のところ、COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の母乳からは1例も検出されていません。COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の母乳を与えることで、ウイルスが感染することはなさそうです。 １０．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親が自分の赤ちゃんのために搾乳する場合、搾乳器、母乳の保存容器、授乳の用具の取り扱いに追加することはありますか？ COVID19が考慮されなくても、搾乳器、母乳の保存容器、授乳の用具は、毎回の使用後、適切に清潔にしなければなりません。
もらい乳（母親以外の女性にによる直接授乳）を選択肢にいれるかどうかは、家族や母親の受け入れ、国のガイドライン、文化的許容度、現実に乳母を頼むことができるか、母親と乳母に支援サービスがあるか、によります。
母親が直接授乳を再開するのは、自身が授乳できるだけ元気になったと感じた時です。COVID-19の感染が確認された/疑わしい状態から、どのくらい待たなければならないかの決まった期間はありません。母乳育児が母親のCOVID-19の臨床経過を変えるというエビデンスはありません。 母親が十分回復するために、全般的な健康と栄養に関する支援を受けられるようにしましょう。また、母乳育児の開始や母乳復帰（リラクテーション）に関しての支援も受けられるようにしましょう。 １３．COVID-19の検査結果によって、乳幼児の栄養の勧告は変わりますか？ COVID-19の検査が、乳幼児の栄養における決定にすぐに影響するわけではありません。 しかしながら、COVID-19の確認は、適切で推奨された衛生手段を、感染の可能性のある期間、例えば症状がある間や、症状が始まってから14日間かそれ以上、母親が講じなければいけないことを意味します。 １４．COVID-19の感染が確認された/疑わしい授乳中の母親に対し、人工乳の「補足」は勧められますか？ いいえ。COVID-19の感染が確認された/疑わしい授乳中の母親に人工乳の「補足」を伝える必要はありません。「補足」を行うと、母親の乳汁産生量を減らします。授乳中の母親はが、適正な乳汁産生を保証するため、最適な授乳姿勢や吸着に関するカウンセリングや支援を受けられるようにしましょう。赤ちゃんの気持ちに応える授乳や母乳不足感について、また、赤ちゃんの空腹や授乳のサインに応えて授乳回数を増やす方法について、母親が相談できるようにしましょう。 １５．授乳したいがCOVID-19を児に感染させるのは怖いという母親に伝えるポイントは何でしょうか？ カウンセリングの一部として、母親や家族のCOVID-19に関する不安について認め、以下のように対応しましょう。
いいえ。すべての状況で、新生児や乳児に人工乳を与えることはいつもリスクを伴います。 家庭や地域の状況が危ういときには、人工乳を児に与えることに関連するリスクは増大します。 例えば 赤ちゃんの健康状態が悪くなった時の医療保健サービスへのアクセスの低下 清潔な水が手に入りにくくなる 人工乳の供給が困難になる、供給が保証されなくなる、価格が高騰する、供給の持続が困難になる 母乳育児の膨大な利点は、COVID-19ウイルスに関連する疾患と感染の潜在的なリスクを大きく上回ります。 １７．WHOの母乳育児とCOVID-19に関する勧告は、どの期間に適応となりますか？ このCOVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の乳児のケアと栄養についての勧告は、母親が感染の可能性のある期間、例えば症状がある間や、症状が始まってから14日間かそれ以上に適応されます。 １８．このCOVID-19の感染が確認された/疑わしい母親と乳児への勧告は、なぜ一般に向けのソーシャル・ディスタンスの勧告と異なるのですか？ 成人や年長児がソーシャル・ディスタンスを維持するよう勧告されているのは、COVID-19に感染しているが無症状の人との接触を減らし、結果的にウイルス伝播を減らすためです。 この戦略は、COVID-19の総体的な罹患率を減らし、より重症となる成人の数を減らします。 COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の乳幼児へのケアと栄養に関するこの勧告の目的は、新生児や乳児の、現在のまた生涯にわたる健康と発達を改善することです。乳児にCOVID-19が起こる可能性や潜在的リスクと、母乳で育てられない場合や人工乳が不適切に用いられた場合の乳児の重症疾患や死亡のリスク、そしてまた、母乳育児や肌と肌との触れ合いの予防効果を、この勧告は考慮しています。 一般的に、小児はCOVID-19の低リスク群です。小児のCOVID-19の感染確認はわずかで、ほとんどは軽症か無症状でした。母乳育児の膨大な利点は、COVID-19に関連する疾患と感染の潜在的なリスクを大きく上回ります。 １９．COVID-19の感染が確認された/疑わしい母親の乳児のために人工乳の無償提供を保健医療施設が受け取っても問題ないでしょうか。 いいえ。人工乳の寄付は求めても受け取ってもいけません。必要であれば、必要量をアセスメントした上で物品を購入します。寄付された人工乳は、品質が様々で、月齢に合っていなかったり、必要量に対して多すぎたり少なすぎたり、外国語のラベルであったり、取り扱いについての必須の事項が守られていなかったり、無差別に配布されたり、必要とするところに届かなかったり、その場限りであったり、リスクを減らすのに余分な時間や資源を要したりすることがよくあります。 ２０．なぜWHOのCOVID-19の感染が確認された/疑わしい母親への母子接触や母乳育児の勧告は一部の国や専門家組織のものと異なるのですか？ 母子接触や母乳育児に関するWHOの勧告は、COVID-19の乳児への感染リスクだけでなく、肌と肌との触れ合いや母乳育児の防御効果とともに、母乳育児をしないことや人工乳を不適切に用いることによる疾病罹患率や死亡率に対する重大なリスクをも十分考慮しています。 他の機関の勧告は肌と肌との触れ合いや母乳育児の重要性を十分考慮せず、COVID-19の感染の予防のみに焦点を当てている可能性があります。 https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-and-breastfeeding 免責 この文書における、質問に対する回答はWHOの出版物やthe Interagency Working Group Operational Guidance on Infant and Young Child Feeding in Emergencies.に基づいています。WHOの暫定ガイダンスは、WHOの世界的な臨床医のネットワークと、SARS、MERS、重症インフルエンザ、COVID-19の患者を治療してきた臨床医により作成されました。 問い合わせは、件名を「COVID-19 clinical question」として、 outbreak@who.int まで。  |
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Global Breastfeeding Collective： 母乳育児とCOVID-19についての大切なメッセージ 2020年5月8日 |
| Global Breastfeeding Collective: KEY ADVOCACY MESSAGES ON BREASTFEEDING AND COVID-19： https://www.unicef.org/breastfeeding/files/Key-advocacy-messages-on-BF-and-COVID-19.pdf すべての人に対するメッセージ
保健医療従事者へのメッセージ
【訳注】 Global Breastfeeding Collectiveは以下の団体の集合体です。 1000 Days, Academy of Breastfeeding Medicine, Action Against Hunger, Alive and Thrive, Bill and Melinda Gates Foundation, CARE, Carolina Global Breastfeeding Institute, Center for Women’s Health and Wellness, Centers for Disease Control and Prevention, Concern Worldwide, Helen Keller International, International Baby Food Action Network, International Lactation Consultant Association, La Leche League International, New Partnership for Africa’s Development, Nutrition International, PATH, Save the Children, UNICEF, United States Agency for International Development, WHO, World Alliance for Breastfeeding Action, World Bank, and World Vision International |
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WHO : Q&A、母乳育児と新型コロナウイルス感染症 2020年5月7日 |
| Q&A: Breastfeeding and COVID-19 https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-on-covid-19-and-breastfeeding （全文） Q：新型コロナウイルスは母乳からうつりますか？ 母乳および母乳育児によるアクティブな新型コロナウイルス（感染症を引き起こす可能性のあるウイルス）の感染は、これまで見つかっていません。母乳育児を避けたり止めたりする理由はありません。 Q：新型コロナウイルスが蔓延している地域でも、母乳で育てるべきでしょうか？ はい。どのような社会経済的環境でも、母乳育児は生存率を改善し、新生児と乳児に生涯にわたる健康と発達の利点を提供します。母乳育児は母親の健康も改善します。 Q：母親が新型コロナウイルス感染症と確認されているか疑われていても、なお、出産後すぐに赤ちゃんと肌と肌の触れ合いをして、母乳で育てるべきですか？ はい。カンガルーマザーケアを含む、生まれてすぐからの継続的な肌と肌の触れ合いは、新生児の体温調節を改善し、生存率の向上に関連します。新生児を母親の近くに置くことで、母乳育児の早期開始も可能になり、死亡率が低下します。 肌と肌の触れ合いと母乳育児の多くの利点は、新型コロナウイルス感染と病気の潜在的なリスクを大幅に上回ります。 Q：新型コロナウイルス感染症が確認されているか疑われている女性でも授乳できますか？ はい。新型コロナウイルス感染症が確認または疑われている女性でも、そうしたいと望むのであれば、授乳できます。その際は下記のようにして下さい：
医療用マスクは湿気を帯びてきたらすぐに廃棄して新しいものと交換することが重要です。再利用したり、マスクの前面に触れたりしてはいけません。 Q．新型コロナウイルス感染症が確認されているか疑われている母親は、医療用マスクを持っていない場合でも、母乳で育てるべきですか？ はい。母乳育児は新生児と乳児の死亡を確実に減らし、子どもに生涯にわたる多くの健康と脳の発達という利点をもたらします。 新型コロナウイルス感染症の母親には医療用マスクの着用をお勧めしますが、それが不可能な場合でも、母乳育児を継続する必要があります。母親は、手を洗う、触れた場所を拭く、くしゃみや咳はティッシュペーパーにするなど、他の感染防止対策を講じる必要があります。 非医療用マスク（自家製または布製のマスクなど）については、評価がなされていません。現時点では、使うように勧めることも、使わないよう勧めることもできません。 Q：私は新型コロナウイルス感染症と確認されていて、または疑われていて、直接授乳ができないくらい具合が悪いのです。私に何ができるでしょうか。 新型コロナウイルス感染症やほかの合併症のせいで、授乳ができないほど具合が悪い場合は、あなたにとって可能で利用でき受容できる方法で、母乳を赤ちゃんに安全にあげられるように支援されるべきです。これには以下が含まれます：
搾った母乳やドナーの母乳の入手が不可能な場合は、乳母（別の女性が子どもに母乳を与える）を考慮するか、入手可能で、正しく準備され、安全で持続可能であることを確保する手段とともに、乳児用人工乳を使うことを検討します。 Q：私は新型コロナウイルス感染症が確認されて、または疑われていて授乳できませんでした。いつ授乳を再開できますか？ 授乳できるくらい元気になればいつでも始めることができます。新型コロナウイルス感染症が確認されたまたは疑われた後、一定時間待つ必要はありません。母乳育児がお母さんの新型コロナウイルス感染症の臨床経過を変えるというエビデンスはありません。医療従事者または母乳育児カウンセラーは、あなたが母乳復帰＊できるよう支援するべきです。 （＊訳注：しばらく授乳を休んだ後再開すること） Q：新型コロナウイルス感染症が確認され、または疑われました。乳児用人工乳をあげた方が安全ではないですか？ いいえ。どんな状況でも、新生児や乳児に人工乳を与えることには常にリスクが伴います。家庭および地域の状況が悪化してくると、乳児の調子が悪くなった時に保健サービスへアクセスしにくくなること、清潔な水が手に入りにくくなること、および/または乳児用人工乳が入手しにくかったり、手ごろな価格で継続的に手に入ることが保証されなかったりなど、乳児用人工乳を与えることに関連するリスクが高まります。 母乳育児の多くの利点は、新型コロナウイルスの感染や病気の潜在的なリスクを大幅に上回ります。 |
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ユニセフプレスリリース： 新型コロナ感染拡大の最中に生まれる赤ちゃん1億1,600万人に支援を 2020年5月7日 |
| UNICEF：Pregnant mothers and babies born during COVID-19 pandemic threatened by strained health systems and disruptions in services https://www.unicef.org/press-releases/pregnant-mothers-and-babies-born-during-covid-19-pandemic-threatened-strained-health 日本ユニセフ協会サイトに日本語で公開されています。 https://www.unicef.or.jp/news/2020/0112.html |
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英国ユニセフ赤ちゃんにやさしい運動： COVID-19アウトブレイク中における乳児の授乳についての声明 2020年5月14日改訂 |
| UNICEF UK BABY FRIENDLY INITIATIVE：BABY FRIENDLY INITIATIVE STATEMENT ON INFANT FEEDING DURING THE COVID-19 OUTBREAK https://www.unicef.org.uk/babyfriendly/infant-feeding-during-the-covid-19-outbreak/ 声明 この声明は、コロナウイルス（Covid-19）危機下における乳児栄養に関して最適な実践を支援することを目的としています。英国ユニセフ赤ちゃんにやさしい運動は、医療従事者が赤ちゃん、母親、家族のケアを継続できるように、一連の声明、ガイダンスシート、再教育の資料、リソース、およびよくある質問を作成しました。実践者は、私たちのウェブサイトをチェックして、最新バージョンの資料があること、そしてそれが世界保健機関（WHO）からの最新のアップデートに従っていることを確認することをお勧めします。 母乳育児 母乳育児は赤ちゃんが感染症を発症するリスクを減らすという豊富な証拠があります。ヒトの母乳には、免疫グロブリン、抗ウイルス因子、サイトカイン、白血球など、有害な病原体を破壊し、赤ちゃんの免疫システムを高める働きをする多数の生きた成分が含まれています。現時点では、Covid-19が母乳に移行するという証拠はありません。したがって、母乳と母乳育児が赤ちゃんに与える保護作用と、他の呼吸器感染症のウイルスが経母乳感染を起こすことはほとんどないことを考慮すると、母乳育児の推進、保護、支援を継続するためにできる限りのことをすることが極めて重要です。 母乳育児を容易にするためには、母親と赤ちゃんは可能な限り一緒に過ごし、肌と肌の触れ合いを持ち、赤ちゃんのサインに応じた授乳を行い、必要なときに継続的な支援を利用できるようにする必要があります。 混合栄養の場合は、できる限り多くの母乳を与えられるように支援され、希望するなら母乳のみの栄養に戻るような支援を受けられるように勧めることができます。母親が母乳育児をやめることを検討している場合は、Covid-19アウトブレイク中に母乳育児を継続することの価値について丁寧な話し合いをする価値があります。 人工栄養 親には、搾乳器や哺乳びんなどの洗浄および滅菌に関する現在のガイダンスを引き続き遵守するように勧めます。親には赤ちゃんのサインに応えて哺乳びんで授乳する方法を支援します。それにはpacing feed *や授乳する人の数を制限することも含まれます。（＊訳注：赤ちゃんのペースに合わせて哺乳びんで授乳する方法） Covid-19陽性で赤ちゃんを世話している親のための実用的な情報 親や養育者が感染している場合は、Covid-19の赤ちゃんへの感染を制限するための予防策を講じて下さい。
Covid-19流行中に、自己隔離している家族が乳児用調整乳を入手するのに苦労する可能性があり、一部の家族は財政状況が急速に悪化して、乳児用調整乳や赤ちゃん用の食事が購入できなくなっているという懸念があります。 また、在庫が少ないため、店の乳児用調整乳に親がいつでも入手できるとは限らないという懸念もあります。 現段階で、親はステージ1の 「最初の乳児用調整乳」は1歳未満の乳児に使用するように助言されるべきです。（訳注：英国では乳児用調整乳には大まかな月齢向きに複数の製品があります。以下は指定された月齢の製品が入手できない時の注意点として解説されています。日本では「フォローアップミルク」は生後9ヶ月以降の乳児に対する牛乳代替品で、乳児用調整乳ではありません）
家族がクーポンを請求できるようにサポートすると、乳児用調整乳を入手できるようになります。 継続的な供給が保証されるなら、公共サービスが、緊急事態や本当に必要な場合に、乳児用調整乳を配布することは許容されます。通常の乳児の授乳支援と安全保護ポリシーが適用されます。乳児用調整乳を製造または販売する企業が、乳児用調整乳や特定の医療用目的の乳児用食品として販売されている乳児用ミルクを、寄付したり安い価格で提供することは、法に反します。 緊急時でも乳児用調整乳や特定の医療用目的の乳児用食品を調達した場合、購入者が支払う必要があります。地方自治体では、その緊急食糧供給システムの一環として、母乳育児の保護と乳児用調整乳の配布のための明確な方針手順がなければなりません。 詳細については、コロナウイルス危機下での乳児栄養：地方自治体向けのガイドを参照してください。 側にいて慈しむ関係性ができるような支援 授乳方法にかかわらず、親や主な養育者との感情的な愛着に対する赤ちゃんのニーズを継続して考慮することは重要です。赤ちゃんの側にいて、食べ物、愛、快適さのニーズに対応することは、赤ちゃんの健康、幸せ、発達に不可欠です。さらに、これは出産後の母親の精神的な安定を向上させます。 |
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米国CDC： 母乳育児中の女性に対するケア（医療者向け）2020年5月5日改定 |
| CDC: Care for Breastfeeding Women Interim Guidance on Breastfeeding and Breast Milk Feeds in the Context of COVID-19 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html COVID-19流行中の母乳育児と母乳栄養の暫定ガイダンス COVID-19に関するガイダンスは、地域の状況が急激に変化するのに対応して、州や地域の保健担当部門により改変されることがある。 キーポイント
https://jalc-net.jp/covid19_jalc_contents.html#L15 SARS-CoV-2の経母乳感染 これらの考察は、COVID-19を引き起こすSARS-CoV-2とインフルエンザやSARSコロナウイルスといった他の重篤な呼吸器疾患の原因となるウイルスの感染についての現時点で入手可能な限定的なエビデンスに基づいている。 母乳はほとんどの乳児にとって最良の栄養源であり、多くの疾患に対する防御因子を提供する。母乳育児や搾母乳を与えることが推奨されないような事例 ＊は稀である。COVID-19の母親が母乳を介してウイルスを感染させるかどうかは不明であるが、手に入る限られたデータでは、感染の可能性は低いと示唆されている。 ＊https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html 低温殺菌された母乳バンクからの母乳は早産児のケアにおいて重要である。現在のところSARS-CoV-2における低温殺菌の効果に関する情報は入手できていないが、類似のウイルスはこの処理で不活性化される。COVID-19パンデミックにおいて、母乳バンクへの母乳の提供が滞ることがあるかもしれない。病院で母乳バンクの母乳の入手が困難になった場合、使用可能な母乳は、母乳栄養の効果が最も高い早産児を優先する。 COVID-19流行下での母親への母乳育児のガイダンス 母乳育児を開始するかどうか、またどのように開始するか、そして、母乳育児を継続するかどうか、またどのように継続するかということは、母親が、自分の家族と医療提供者と協力して決定する。 COVID-19が、疑わしい、可能性が高い、もしくは確認された＊ 母親は、児にこのウイルスを感染させないためにすべての予防措置を講じるよう＊＊カンセリングを受ける。 ＊https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/faq-surveillance.html ＊＊https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/index.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fhcp%2Fguidance-prevent-spread.html 母親が児に触れる前に、とりわけ手の汚れが目に見える場合は、石けんと水で手を洗う様に指示する。石けんと水が手に入らない場合、少なくとも60％のアルコールを含有した手指消毒剤を使う。加えて、直接授乳の時には母親は布で顔を覆う。搾乳器や手で搾乳する時、ポンプやボトルの部品に触る前に母親は上に示したように手を清潔にし、顔を布で覆う。母親に搾乳器の適切な洗浄・消毒方法の勧告＊を教える。可能であれば、COVID-19重症化のハイリスク＊＊ ではない健康な人に搾母乳を与えてもらうことを考慮する。 ＊https://www.cdc.gov/healthywater/hygiene/healthychildcare/infantfeeding/breastpump.html ＊＊https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html 医療従事者や初期対応者といったSARS-CoV-2暴露の潜在的なリスクの高い仕事に就いている母乳育児中の母親は、仕事中に搾乳することに追加の考慮が必要になる可能性がある。これらの母親はSARS-CoV-2感染のリスクがより高いという前提で、上に書かれているのと同じ勧告に従う必要がある。理想的には、雇用主は母乳育児中の被雇用者に搾乳のための、トイレではない個室を与える。妊娠中である、基礎疾患がある、もしくはCOVID-19重症化リスクのある人と同居している、医療従事者のための追加情報は、以下を参照。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html SARS-CoV-2は表面に数時間から数日間存在するというエビデンスがある。勤務中に直接授乳したり搾乳したりする前に行う追加の予防手段について、母親と相談する場合、医療提供者は母親の個別の環境について話し合う（例：COVID-19が疑わしい、もしくは確認された人への暴露のレベル、個人防護具の入手しやすさと適正使用について、など）。現時点では、直接授乳や搾乳をする前に乳房を洗浄したり、搾母乳を入れる容器（哺乳びんや母乳バッグ）の外側を消毒するという手順が、SARS-CoV-2感染のリスクを減らすというエビデンスはない。母親は理論的に可能性のある暴露経路を最小限にするために、このような追加手順を考慮するかもしれない。職場の授乳室などの消毒に関する追加情報はこちら＊ から。 ＊https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/disinfecting-building-facility.html COVID-19が確認された女性の母乳育児中の児 COVID-19が確認された母親の母乳育児中の児はCOVID-19疑いとみなされ、母の自宅隔離＊ の推奨期間とその後14日間、感染予防管理下に置かれる。同様のアプローチはCOVID-19が確認された別の人と濃厚接触した児にも適応される。 ＊ https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html 母親は、児がCOVID-19が確認された人とハイリスクのコンタクトをしたことを、児の主治医に伝えるように勧められる。 児の定期健診と授乳支援 医療提供者は乳児健診や生後24カ月までに受けるべき予防接種を可能ならば優先するように、勧められる。COVID-19の流行下での、母乳育児に関連する潜在的な課題、体重のチェックや黄疸の視診や検査によるアセスメントの必要性、ソーシャルディスタンスのストレスが存在するので、新生児のフォローアップ外来（訪問）が（遠隔ではなく）直接会って行われるためにできるだけの努力をするべきである。医療提供者は、地域のCOVID-19の疫学や実践環境の元で、患者、養育者、スタッフのSARS-CoV-2の暴露を最小限にする方法を考慮する。追加情報はこちらから https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html 医療現場における感染予防と感染制御 遠隔医療（オンライン医療）といった代替手段＊も、母乳育児中の母子に対する授乳支援を提供する場合に考慮できる。COVID-19が疑わしいか確認された母や児を直接観察すべき授乳の支援者は、個人予防具（PPE）の使用法の勧告を含む、感染予防管理方法の勧告に従う。PPEが利用できない場合、授乳の支援者は自らもの感染暴露のリスクを減じ、母乳育児中の母子を安全にケアすることができるような代替手段を注意深く考慮する。 ＊ https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-hcf.html Page last reviewed: May 5, 2020 |
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ラ・レーチェ・リーグ・インターナショナル(LLLI)のメディア・リリース（米国ノースカロライナ州）2020年4月16日改訂 |
| （LLLIのメディアリリース改訂版の日本語訳へのリンクあり） https://llljapan.org/infections2020.html LLLI: Breastfeeding, Childbirth, and COVID-19 https://www.llli.org/breastfeeding-childbirth-and-covid-19/ |
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米国家庭医学会：新型コロナウイルス感染症と授乳についての声明 2020年4月15日 |
| AAFP Statement on Breastfeeding and COVID-19 https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/public_health/AAFP-COVID-Breastfeeding-Policy.pdf （以下全文） 母乳は急性および慢性の疾患に対する防御因子を提供する。米国家庭医学会は、特定の医学的な状況を除き、大部分の乳児の栄養として母乳を推奨する。限られたエビデンスであるが、新型コロナウイルス感染症を引き起こすSARS-CoV-2は、呼吸器の飛沫で広がり、今のところSARS-CoV-2は母乳中に検出されておらず、近縁のコロナウイルス感染症ウイルスも母乳中に見られていない。よって、米国家庭医学会は母乳育児と親と子のきずなを推進し、親と子を分離することをできる限り避けるよう勧告する。 親が新型コロナウイルスに暴露されたが無症状である場合、母乳育児は合理的な選択である。親はマスクをし、注意深く手指衛生を行うことで、呼吸器の飛沫に児が暴露されるリスクを減らすことができる。 親が新型コロナウイルス感染症の診断を受けたり、ウイルスに暴露されて症状を呈していたりする場合でも、直接授乳や搾母乳を児に与えることは、依然合理的な選択である。マスクや手洗いに加え、直接授乳以外の児との接触を制限したり、搾乳して他の新型コロナウイルス感染症を呈していない家族に与えてもらうことなどは、児の暴露を減らすことになろう。手動や電動の搾乳器で搾乳する場合、使用の度に親はポンプやボトルに触れる前に手を洗い、使用後は搾乳器を消毒する。 |
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WHO欧州：COVID-19と母乳育児・方針文書 2020年4月 |
| WHO Europe：COVID-19 and breastfeeding Position paper http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/437788/breastfeeding-COVID-19.pdf （全文を翻訳） 母乳は乳児の栄養源として最良のもので、コロナウイルスの感染が確定している、もしくは疑わしい母親においても同様です。感染している母親が以下に示すような適切な予防措置を講じている限り、赤ちゃんに直接授乳することは可能です。母乳は、呼吸器疾患を予防する抗体や免疫物質を含んでいます。小児の成長、発達、健康に対する重要性とともに、長じての肥満や非伝染性疾患の発症を減らすことに、母乳育児が役立つことを支持するエビデンスは、日々蓄積を続けています。 母乳で育てられている乳児のリスクは何ですか？ 今までのところ、COVID-19の原因となるこのウイルスは、母乳の中からは見つかっていません。 しかし、この疾患は新しく、エビデンスは限られた研究に基づいています。このウイルスがどのように伝播するかや母親がこの疾患に罹患している場合の乳児のリスクはどのようなものかについて、公衆衛生の当局は情報を収集し続けています。限定的な研究ですが、COVID-19や他のコロナウイルス感染症（SARSコロナウイルス）の女性において、ウイルスは母乳中には見つかっていません。中国の武漢からの最近の報告では、妊娠中にCOVID-19であった6人の初乳を集め、検査したものがありました。すべての検体からウイルスは見つかりませんでした。しかし、この結果を確認するためにはさらなる研究を必要とします。伝染の一番のリスクは、感染した母親の気道分泌物と考えられています。大切なことは、今まで経験したところでは COVID-19の疾患経過は一般的に乳幼児において重症ではないということです。 リスクにはどのように対応したらよいですか？ WHOの現在のガイダンスでは、COVID-19の女性は、本人が希望すれば、以下の予防措置をとった上で、母乳育児が可能です。
母親が直接授乳できないほど病気が重いときはどうしたらいいですか？ COVID-19のために母親の状態が悪く、赤ちゃんに直接授乳ができないときは、搾乳や母乳復帰（母乳育児の中断や非常に少量の乳汁分泌となった期間のあとで、母乳育児に復帰する過程）、認定された母乳バンクからのドナー母乳の使用に対する支援を受けましょう。 さらなる情報はWHOのウェブサイトへ https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-covid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding European Academy of Pediatrics European Board & College Obstetrics and Gynecology European Confederation of Primary care Pediatricians European Pediatric Association |
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WHO東地中海地域事務所： 新型コロナウイルス感染症アウトブレイク中の母乳育児 2020年4月 |
| WHO EMRO：Breastfeeding advice during the COVID-19 outbreak http://www.emro.who.int/nutrition/nutrition-infocus/breastfeeding-advice-during-covid-19-outbreak.html 母乳育児は新生児が病気になるのを防ぎ、乳児期や小児期を通じて病気になることから子どもを守るのを助けます。母乳育児は特に感染症に対して効果があります。なぜなら、お母さんから直接に抗体をもらうことによって、免疫が強化されるからです。新型コロナウイルス感染症が確認されるか疑わしい場合、直接授乳をしていたり、肌と肌とのふれあいをしているお母さんに症状があったら、予防措置をしましょう。 母乳育児中のお母さんへ
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CDC：産科施設入院中の検討事項 2020年4月4日改定版 CDC:Considerations for Inpatient Obstetric Healthcare Settings |
| https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html 改訂の要約（以下を反映：ガイダンスは更新して以下を明らかにしている。）
感染の予防と管理に関するこれらの検討事項は、新型コロナウイルス（COVID-19）感染症が確認されたり検査中であったりする妊娠中の女性に入院での産科的ケアを提供している保健医療施設のためのものである。入院での産科ケアには、産科トリアージ、分娩、回復、産後ケアが含まれる。 この情報は感染管理についてのCDCの暫定ガイダンス（より広範囲のもの）を適用する場合に、病院や臨床家の助けになるように作成された。 (Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) or Persons Under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html 産科や新生児の病棟の設備は様々であるため、それぞれの施設ごとにCOVID-19の原因ウイルスの感染予防に必要な空間やスタッフ配置を考慮する。これらの検討事項は以下のものを含む。 COVID-19の感染が確認されたり検査中であったりする妊娠中の女性の適切な隔離；その部署のすべての医療スタッフに対する、感染管理の実施や個人防護具（PPE）の使用や取り扱いの正確な遵守を含む、基本的なものや再教育のトレーニング；ケアのすべての場における充分で適切な個人防護具（PPE）の供給；新生児をCOVID-19のリスクからも守る方法 これらの検討事項はCOVID-19の原因となるウイルス感染についての現時点での入手可能な限定的なエビデンスや、インフルエンザ、SARSコロナウイルス、MERSコロナウイルスを含む重症呼吸器感染症の原因となるウイルスに関する知見に基づいている。以下のアプローチは意図的に慎重なものになっている。いずれ追加情報が得られ、産科入院中のヒトーヒト感染予防についての推奨が整うであろう。 入院前の検討事項
母子接触 母と新生児の肌と肌との触れ合いには多くの利点があることはよく知られている。母親と児のきずなを形成し、母乳育児の可能性を高め、血糖値を安定させ、児の体温を維持する。感染性の呼吸器分泌物に接触することによる出生後の新型コロナウイルスの感染が懸念されるが、乳児の感染のリスクや新型コロナウイルスの臨床的重症度は明らかにされていない。 COVID-19が確認された、もしくは疑わしい母親と児が一緒にいるのか出生後母子分離するのかはケースバイケースで、母親と医療チームがshared decision-making（情報を共有した上での決定）を用いて決める。 この決定における検討事項
（１）手指衛生は、アルコール含量60％から95％の手指消毒剤の使用を含み、以下の場合に行う。すべての患者との接触の前後、潜在的な感染物質との接触の前後、手袋を含む個人防護具（PPE)の着衣前と脱衣後。手指衛生は20秒以上の石鹸と水での洗浄でもよい。手指が目に見えて汚染された場合、石鹸と水による洗浄を行ってからアルコール含有手指消毒剤を用いる。 追加情報
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イタリア新生児学会： 母乳育児と新型コロナウイルス感染症―暫定的に適応する方針文書（欧州新生児周産期学会承認） 2020年4月3日 |
| The Italian Society on Neonatology：Breastfeeding and coronavirus disease‐2019: Ad interim indications of the Italian Society of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/mcn.13010 （抄録より母乳育児部分のみ翻訳） 母親が事前にCOVID-19陽性確認、もしくは検査中であり、分娩時に無症状か非常に軽微な症状であった場合は、母子同室は可能であり、厳密に感染予防の方策を取った上で直接授乳も可能である。一方、COVID-19の母親の病状が重く、新生児のケアができない場合は、児は母子分離の上、新鮮な搾母乳を与える。その搾母乳に低温殺菌は不要である。人乳にはCOVID-19のウイルスは含まれないとされているからである。 |
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中国： COVID-19アウトブレイク下の授乳に関する方針（３文献）2020年２～4月 |
| １、Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection.Int J Gynaecol Obstet. 2020 May;149(2):130-136. doi: 10.1002/ijgo.13146. Epub 2020 Apr 1.（20-Mar-20） https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.13146 新生児ケア：COVID-19感染妊婦から生まれた新生児の臍帯結紮遅延は推奨されておらず、児は直ちに沐浴して乾かす。SARS-CoV感染妊婦に関する以前の限られたデータでは、母親から胎児への垂直感染の可能性は低いことが示されている。COVID-19の垂直感染については1例が生後30時間の新生児で報告されている。したがって、COVID-19感染が疑われるか診断された母親の新生児は出生後14日間隔離し、感染の臨床症状を注意深く監視する必要がある。母親と新生児は、両方が感染解除されるまでは別々に隔離する必要がある。搾乳する場合は搾乳前に乳房を洗浄し、厳格な手指衛生を行う必要がある。現在COVID-19ウイルスが母乳に存在するかどうかは不明で、母乳育児は推奨されていない。授乳が許可された場合、服薬の調整は必要ない。母親は定期的に搾乳して分泌を確保すること、必要に応じて心理的支援を受ける必要がある。 ２、Pediatric Committee, Medical Association of Chinese People's Liberation Army, Editorial Committee of Chinese Journal of Contemporary Pediatrics. Perinatal and neonatal management plan for prevention and control of SARS-CoV-2 infection (2nd Edition). CJCP 2020, Vol. 22 Issue (3): 195-198, DOI: 10.7499/j.issn.1008-8830.2020.03.003 (Mar-20) http://www.zgddek.com/EN/abstract/abstract24946.shtml 重症妊婦の新生児治療プロセス：母親は主に感染部門で治療され、新生児は14日間隔離することが推奨される。母乳がSARS-CoV-2核酸検査で陰性であり、母が14日間観察された後母乳育児を検討することができる。 ハイリスク新生児の管理原則：医学的観察のために、14日間単一の部屋に置かれる必要がある（臨床経過、臨床検査などにより、感染を明確に除外できる場合、観察はもっと早く終了できる）。リスクを軽減するために、感染母体の母乳は一定期間使用しない。ドナー乳を使用する場合は、使用前に低温殺菌する必要があるが、母親には搾乳を強く勧める必要がある。 ３、Wang L, Shi Y,Xiao T,et al.; on behalf of the Working Committee on Perinatal and Neonatal Management for the Prevention and Control of the 2019 Novel Coronavirus Infection、Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med 2020;8(3):47. doi: 10.21037/atm.2020.02.20 (06-Feb-20) http://atm.amegroups.com/article/view/35751/html 母乳：2019-nCoVの垂直感染の可能性は否定できない。2019-nCoVが確定しているまたは疑われている母親の母乳は児に与えない。 疑われるか診断された母親でも母乳検査で陰性の場合には、児に母乳が与えられるべきである。潜伏期間中にウイルスが乳汁中に排泄される可能性があるため、2019-nCoVのスクリーニング後のドナー乳の使用を検討することができる。 |
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国際助産師連盟 公式声明： 出産における女性の権利は、コロナウイルスパンデミック中も支持されなければなりません 2020年3月29日 |
| ICM:Women’s Rights in Childbirth Must be Upheld During the Coronavirus Pandemic https://www.internationalmidwives.org/icm-news/women’s-rights-in-childbirth-must-be-upheld-during-the-coronavirus-pandemic.html （全訳） 国際助産師連盟（ICM：The International Confederation of Midwives）は、COVID-19パンデミックに際して、女性、赤ちゃん、助産師の人権が侵害されていることを懸念しています。パンデミックに対応して、多くの国で妊娠、出産、産後ケアの管理のための不適切なプロトコルが導入されています。これらのプロトコルは、最新で信頼のおけるエビデンスに基づいておらず、女性と赤ちゃんにとって有害です。 COVID-19パンデミックにおける妊娠中の女性と赤ちゃんのケアに関する、信頼できる情報源からの推奨と最新の研究によるエビデンスに基づいて、ICMは助産師のための助言を作成しました。出産の一連の過程で、女性と赤ちゃんのケアに携わる他の医療専門家や保健サービスのマネージャーのためのものでもあります。妊娠・出産期の女性に対するケアについてのエビデンスが続々と出て来る状況で、コロナウイルスパンデミック中の妊娠と出産のためのプロトコルが、エビデンスに基づいていて、すべての女性と新生児の人権を擁護するものであることが必須です。
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日本新生児成育医学会: 新型コロナウイルス感染症に対する出生後早期の新生児への対応について第3報 2020年3月23日 |
| http://jsnhd.or.jp/pdf/202000323COVID-19.pdf （一部を紹介） 出生後の新生児の管理について 現時点において、新生児が新型コロナウイルス感染により重症化するかどうかは明らかではない。しかし、コロナウイルス感染に関連した新生児への感染を防ぐ対応(主に隔離および飛沫・接触感染予防策)をすることが推奨される。
母乳の取り扱い・直接授乳について 母親かが感染症状を呈している場合は、接触や飛沫を介して児が感染するリスクがある ので、現時点においては、直接授乳は避けることが望ましい。ただし、母乳はできるだ け搾乳し、児に与える。 日本小児科学会は、母親が解熱し状態が安定していれば、手洗い等を行った上で搾乳により母乳を与えることは可能としている［文献］。CDCは母乳を搾乳で与えることを推奨 し母親の十分な飛沫・接触感染対策を行えば、直接授乳も可能としている［文献］。中国か らのエキスパートコンセンサスでは、母乳中のコロナウイルス PCR検査で陰性の確認をしてから母乳を与えることを推奨している［文献］。新型コロナウイルス感染に関連した母乳の情報は現時点で非常に少ない。そのため、今後の知見やデータにより改訂する 必要がある。 現時点で、いつから直接授乳のための母子接触が可能かの明確な基準はなく設けることはできないが、母親の症状が消失し、感染のリスクが低くなったと判断された時から行うことを勧める。 |
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ILCAの声明：COVID-19 パンデミック中の母乳育児支援 2020年3月 18日 ILCA Statement on Breastfeeding and Lactation Support During the COVID-19 Pandemic |
| https://lactationmatters.org/2020/03/18/ilca-statement-on-breastfeeding-and-lactation-support-during-the-covid-19-pandemic/ 日本語訳は下記 https://ilca.org/wp-content/uploads/2020/04/ILCA-Statement-for-COVID-19_Japanese.pdf 注：ILCA- International Lactation Consultant Association |
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WHO暫定ガイダンス: COVID-19感染症が疑われる重症急性呼吸器感染（SARI）の臨床管理; 2020年3月13日 |
| Translated from “Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020 “. Geneve: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331446/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.4-eng.pdf 訳注：この暫定ガイダンスの翻訳は日本ラクテーション・コンサルタント協会（JALC）により行われたもので、WHOの承認を得た正式な訳ではありません。また、この暫定ガイダンスは15の章から成り、様々な介入について「やるべきこと」「やるべきではないこと」「考慮すべきこと」などのシンボルマークがつけられています。JALCは13章のみを翻訳しましたが、13章に述べられた介入は、いずれも「やるべきこと」のマークがついています。  Do: やるべきこと：この介入は有益である（強く推奨）。もしくは、この介入はベスト・プラクティス・ステートメント（介入が適切であることが予想されるが、利益と害のバランスが不明で、エビデンスの評価が困難なもの）である。  Don’t: やるべきでないこと この介入は有害であることがわかっている。  Consider: 考慮すべきこと。 この介入は、ある患者には有益かもしれない。もしくは、この介入を考慮する場合には注意が必要かもしれない。 13. COVID-19に感染している母親と乳児のケア：IPC（感染予防と制御）と母乳育児 COVID-19感染が確定した乳児の報告は相対的に少ないが、報告例は軽症として経験されている。垂直感染は報告されていない。COVID-19陽性の6人の母親の羊水、および、帝王切開で出生した新生児の臍帯血と咽頭ぬぐい液は、RT-PCR検査ですべてCOVID-19ウイルス陰性であった。母親の初乳を検査したが、それもすべてCOVID-19ウイルス陰性であった。（68.69） 68. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60. Epub 2020/03/11. doi: 10.21037/tp.2020.02.06. PubMed PMID: 32154135; PMCID: PMC7036645. 69. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-15. Epub 2020/03/11. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3. PubMed PMID: 32151335. 母乳育児は、新生児期以降の乳児期、小児期の疾病罹患率や死亡率を減少させる。感染症についてはとりわけ防御効果が強い。これは、抗体やその他の抗感染因子が直接母乳を介して移行することと、免疫能や免疫記憶が長期にわたって移行することによる。WHOの「新生児の必須ケアと母乳育児」参照 ( https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf )。 よって、乳児栄養標準ガイドラインにIPC（感染予防と制御）のための適切な予防措置をつけ加えるべきである。 ＜やるべきこと＞COVID-19感染が疑われるか可能性が高い、もしくは確定した母親から生まれた新生児は、IPCに必要な予防措置を施行した上で乳児栄養標準ガイドラインに沿って栄養する。 ＜注＞母乳育児は生後1時間以内に開始する。生後6か月間は母乳だけで育て、安全で十分な補完食を生後6か月から適切に食べさせながら、2歳かそれ以降まで母乳育児を続ける。量依存性効果があるため、また、より早い時期に母乳育児を始めることがより大きな効果を生むため、母乳育児を生後1時間以内に開始できなかった母親は、母親と児が可能になった時点でできるだけ早く母乳育児を支援されるべきである。これは、母親が帝王切開で出産したり、麻酔を受けたり、医学的に安定しなかったりして、出生後1時間以内に母乳育児が開始できなかった場合にあてはまる。この推奨は2002年の第54回世界保健総会WHA54.2決議としてすべての乳児に最適な栄養を推進するために承認された「乳幼児の栄養に関する世界的な運動戦略」と一致している。 (英語版： https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf 日本語版： https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218-jpn.pdf?sequence=49 ） ＜やるべきこと＞COVID-19感染が確定していたり疑わしかったりするすべてのケースと同様に、症状のある母親は、母乳育児中であっても、肌と肌とのふれあいを行なっていても、カンガルー・マザー・ケアを行っていても、授乳中を含め、以下のことを行う。 呼吸器衛生（例えば、母親に呼吸器症状があれば、児の側にいるときはマスクをする）を行う、児に触れる前後に手指衛生を行う、症状のある母親が触れた表面を定期的にきれいにし消毒する、などである。 ＜やるべきこと＞COVID-19感染が確定されたり疑わしかったりする場合であろうとなかろうと、母乳育児のカウンセリング、基礎的な心理社会的支援、実践的な栄養支援をすべての妊娠中の女性と乳幼児のいる母親に行う。 ＜注１＞すべての母親が、母乳育児を開始し、確立し、よくある母乳育児上の困難に対応することができるようになるための、実践的な支援を受けられるようにする。それにIPC手技を含める。この支援は、母乳育児について適切にトレーニングされた保健医療従事者や地域に根差したレイ・カウンセラー（研修を受けた一般人）やピア・カウンセラー（研修を受けた同じ立場の人）が提供する。「ガイドライン：母乳育児の実践を改善するための女性へのカウンセリング」 ( https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/280133/9789241550468-eng.pdf )と「WHOガイドライン：母親と新生児へのサービスを提供している施設における母乳育児の推進、保護、支援」( https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf )を参照のこと。 ＜やるべきこと＞COVID-19に感染している母親が重篤であったり他の合併症があったりして、児の世話ができなかったり直接授乳ができなかったりする場合は、搾乳を推奨して支援し、適切なIPC手技を適応しつつ児に安全に搾母乳を与える。 ＜注＞母親があまりに重篤で直接授乳や搾乳ができない場合、母乳復帰、乳母、母乳バンク、適切な母乳代用品の実行可能性を、文化的背景、母親の受容、サービスの利用のしやすさなどを考慮し、検討する。母親と新生児へのサービスを提供している施設のどの部署においてもどのスタッフによっても、母乳代用品や哺乳びんと人工乳首、おしゃぶりのプロモーションはなされるべきではない。保健医療施設とスタッフは、哺乳びんと人工乳首ほか「母乳代用品のマーケティングに関する国際規準」（訳注：日本語版 https://www.jalc-net.jp/dl/International_code.pdf ）とその後の世界保健総会の関連決議の適用範囲となっている製品を母乳育児中の児に与えてはならない。この推奨は「WHOガイダンス：母乳代用品の使用が許容できる医学的理由」 ( https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69938/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf;jsessionid =709AE28402D49263C8DF6D50048A0E58?sequence=1 ) と矛盾しない。 ＜やるべきこと＞COVID-19感染が疑わしかったり、可能性が高かったり確認されたりした場合であっても、母親と児が一緒にいられるようにするべきであり、特に出産直後の母乳育児を確立する間、肌と肌との触れ合いを実施し、カンガルー・マザー・ケアを行い、夜も昼も母児同室を行う。 ＜注＞母親と児にサービスを提供する施設にいる間、母乳育児の妨げを最小限にするためには、母親が希望するだけ十分に、頻繁に、長く授乳できるようにするという施設での実践を必要とする。 「WHOガイドライン：母親と新生児にサービスを提供する施設の母乳育児の保護、推進、支援」 ( https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf ) を参照のこと。 ＜やるべきこと＞親や養育者は、児と分離される必要があるかもしれず、児も主養育者と分離される必要があるかもしれないが、適切に訓練された医療従事者や非医療従事者からの精神衛生や心理社会的支援につながるべきである。 ＜注＞産前産後の女性の一般的な精神疾患の有病率の高さと、対象としたプログラムへの受容性を考慮すると、その人たちへの介入はもっと広範囲に実施される必要がある。メンタルヘルスの問題を治療するサービスに加えて、予防するサービスも利用できるようにする。この推奨は「2020緊急事態における精神衛生と心理社会的支援IASC参考団体―COVID-19アウトブレイクの精神衛生と社会心理的側面に対応する短報 version1.1」( https://interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/ MHPSS%20COVID19%20Briefing%20Note%202%20March%202020-English.pdf )と「WHOガイドライン：小児期初期の発達の改良」 ( https://www.who.int/publications-detail/improving-early-childhood-development-who-guideline ) と矛盾しない。 |
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新型コロナウイルス（COVID-19）に対するABMの声明 2020年3月10日 |
| ABM STATEMENT ON CORONAVIRUS 2019 (COVID-19) ABM: The Academy of Breastfeeding Medicine https://www.bfmed.org/abm-statement-coronavirus ご注意ください。 COVID-19感染についての情報は日々更新されています。ABMの勧告は現時点（この声明の発表日）における報告の情報に基づいています。最新のガイダンスはCDCやWHOのような情報源をご参照ください。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/pregnancy-guidance-breastfeeding.html https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 COVID-19の経母乳感染 COVID-19がどのようにひろがるかについては、不明なことが多い。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html 人から人への広がりは、インフルエンザや他の呼吸器の病原体が広がるように、主に感染者が咳やくしゃみをした時の呼吸器飛沫によって生じると考えられている。COVID-19 や、こちらもコロナウイルスであるSARSコロナウイルスに感染した女性の限られた報告では、このウイルスは母乳中には検出されていない。しかしながら、COVID-19が経母乳感染するかどうかは不明である。 母乳は多くの疾患に対する防御作用を持つ。母乳育児や搾母乳を与えることが例外的に推奨されない場合は稀である。 https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html CDCは、類似のコロナウイルスであるSARSやMARSについては、感染中の母乳育児について特化したガイダンスを発表していない。COVID-19と同様な状況である、母親がインフルエンザに感染している場合について、CDCは、児へのウイルス感染予防策を取りながらの直接授乳や搾母乳を与えることを勧告している。 https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/influenza.html 呼吸器ウイルスの経母乳感染の率が低いことを考慮し、WHOはCOVID-19 に感染した母親も母乳育児ができると宣言している。 https://www.who.int/publications-detail/ home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting- with-mild-symptoms-and-management-of-contacts COVID-19 と母乳育児に関する現在のCDCのガイダンスはこちらから。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/pregnancy-guidance-breastfeeding.html 自宅で COVID-19の感染が確認された、もしくは、COVID-19の検査中で症状のある母親は、児にウイルスを感染させないために、すべての可能な予防措置を講じるようにする。それは、児に触る前には手を洗う、可能ならば授乳中はマスクを着用するなどである。 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread.html 手動や電動の搾乳機で搾乳する場合、母親は搾乳機やボトルの部品を触る前に手を洗い、使用後は推奨に従い適切に搾乳機を洗浄する。 https://www.cdc.gov/healthywater/hygiene/healthychildcare/infantfeeding/breastpump.html 可能であれば、健康な人に児の世話をしたり搾母乳を与えてもらったりすることを考慮する。 手指衛生は、アルコール含有60％から90％の手指消毒剤の費用を含み、以下の場合に行う： 感染した母親や感染の可能性のある用具の使用の前後、手袋を含む個人防護具（PPE)の着衣前と脱衣後。手指衛生は20秒以上の石鹸と水での洗浄でもよい。手指が目に見えて汚染された場合、石鹸と水による洗浄を行ってからアルコール含有手指消毒剤を用いる。 COVID-19が確認された場合は、他の家族や友人、隣人から隔離（家庭内隔離）されるべきで、乳児も含むが、授乳は例外である。（訳注：家庭内隔離の一例 https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2019/19-210-08A.pdf） 母親が搾乳をして母乳分泌維持をしている場合、理想的には、感染していない大人が児のニーズにあったケアを行い、搾母乳を児に与えることが望ましい。咳や気道分泌物が劇的に改善するまで少なくとも5-7日間は、母親は上に書かれたような厳重な手洗いとマスクの着用を実施する。家庭内隔離をいつ中止するかの決断には、医療保健専門家や医療施設に相談するのが有用かもしれない。 病院で 母乳育児を行うかどうかの選択権は母親と家族にある。 母親が元気で、ウイルスに暴露されただけであったり、軽い症状で検査中だったりした場合、母乳育児は合理的な選択で、母の気道分泌物が児に暴露するのを軽減するのにマスクやガウンを使用することや厳重な手洗いをすることは比較的容易である。 母親がCOV-19に感染している場合は、もっと心配かもしれないが、直接授乳や児に搾母乳を与えることは、依然として合理的である。母親の病状によるが、児の気道分泌物への暴露を制限するためには、さらに注意深く推奨を守るようにする必要があるかもしれない。 母乳育児中の母親と児の同室／異室に関して、病院には選択肢がいくつかある。
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UNFPA（国連人口基金） 新型コロナウイルスと妊娠についての声明 2020年3月5日 |
| UNFPA statement on novel coronavirus (COVID-19) and pregnancy https://www.unfpa.org/press/unfpa-statement-novel-coronavirus-covid-19-and-pregnancy 母乳育児に関する記述の部分の抜粋 母乳育児中の女性は新生児と分離すべきではない。 ユニセフによると、呼吸器のウイルスが経母乳感染することを示すエビデンスはないからである。 下記の必要な予防措置を実施すれば、母親が母乳育児を続けることは可能である。 症状を呈しているが母乳育児を行えるほど状態のよい母親は、児の側にいるとき（授乳中を含む）はマスクを着用し、児と接触する前後（授乳を含む）は手を洗い、汚染された表面はきれいにし、消毒する。 母親が母乳育児ができないほど病状が重い場合は搾乳が推奨され、搾乳された乳汁は、マスクを着用して清潔なカップやスプーンで児に与えることができる。児と接触する前後（授乳を含む）は手を洗い、汚染された表面はきれいにし、消毒する。 |
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